Esquizofrenia. Diagnóstico

Enfermedad crónica de inicio precoz de modo brusco o insidioso, que cursa con alteraciones del pensamiento, del lenguaje, en la sensopercepción, en la afectividad, psicomotoras y cognitivas.

La esquizofrenia se puede diferenciar de acuerdo a sus cuatro tipos: Esquizofrenia paranoide (más frecuente, comienzo agudo, predominan síntomas positivos, buena respuesta antipsicóticos), Esquizofrenia catatónica (menos frecuente, predominan los síntomas motores), Esquizofrenia simple (trastorno de pensamiento que conduce al retraimiento, fracaso e inadaptación) y Esquizofrenia hebefrénica (Inicio precoz, empobrecimiento progresivo)

Entre otros trastornos psicóticos podemos mencionar:

-  Trastorno delirante crónico (Delirios de persecución, grandeza, eróticos, injusticia)

-  Parafrenia (Trastorno tardío, de ideas delirantes de temática fantástica e imaginativa)

- Trastorno esquizofreniforme (Comienzo brusco, síntomatología alucinatorio-delirante, de duración entre uno y seis meses, pronóstico general bueno)

Entre las psicosis de base afectiva están:

-  Trastorno esquizoafectivo (Síntomas depresivos o maníacos con alucinaciones, de comienzo brusco. Mejor pronóstico que la esquizofrenia pero peor que los trastornos monopolares o bipolares)

-  Trastorno bipolar (Episodios depresivos que alternan con episodios maníacos)

-  Trastorno depresivo con síntomas psicóticos (Cuadro similar al bipolar sin síntomas hipertímicos. Suelen existir antecedentes familiares de cuadros depresivos)

  

Entre las psicosis atípicas están:

-  Psicosis psicógena(fenómeno estresante desencadenante)

-  Psicosis cicloide (Tres tipos: de la motilidad, confusionales y del estado de ánimo)

Psicosis Tóxicas (Inducido por consumo crónico o agudo de sustancias)

Entre las psicosis infantiles están:

-   Esquizofrenia infantil (Retracción generalizada del interés en el ambiente, pensamiento, sentimientos)

-   Autismo (Retraso específico y desviación del desarrollo social, comunicativo y cognitivo)

Diagnóstico

El diagnóstico de la esquizofrenia es clínico, no existiendo prueba complementaria para diagnosticarla. Los síntomas de la misma han sido clasificados desde diferentes puntos de vista: según Andreasen como síntomas negativos y síntomas positivos, según Crow, como Tipo I (mejor evolución y respuesta a los neurolépticos) y Tipo II (peor evolución y mala respuesta a los neurolépticos). Se le da gran importancia a las clasificaciones de Schneider, como síntomas de primer y segundo orden y de Bleuler como síntomas primarios y secundarios.  Así mismo debemos guiarnos por la clasificación otorgada en el DSM-IV y la CIE-10.

Según el DSM-IV, las ideas delirantes y alucinaciones auditivas son los síntomas característicos que deben presentarse durante un mes. Así mismo deben manifestarse dos o más de los siguientes: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico, síntomas negativos. Se excluyen, trastorno esquizoafectivo, breve trastorno del estado de ánimo, consumo de sustancias o enfermedad médica.

Por su parte, según el CIE-10, los síntomas característicos (uno o más) que deben presentarse durante un mes son: el eco o difusión del pensamiento, ideas delirantes y alucinaciones. Así mismo deben manifestarse dos o más de los siguientes: alucinaciones persistentes, bloqueo del pensamiento, catatonia, síntomas negativos y cambios en la personalidad. Se excluyen los síntomas depresivos, maníacos, enfermedad cerebral explícita o intoxicación por droga.

Diagnosticar a los enfermos es una tarea compleja debido a las esquizofrenias mixtas que comparten síntomas y pueden pasar de un tipo a otro en el curso evolutivo.

Debido a que el episodio psicótico, suele ser la primera manifestación de esta enfermedad, pero igualmente de otras psiquiátricas y somáticas, será la evolución del paciente lo que nos permitirá realizar el diagnóstico adecuado.

Es importante tener en cuenta que muchas veces la cantidad de síntomas psicóticos oculta los afectivos, y con el tiempo luego del primer episodio psicótico los pacientes tienden a presentar fases puramente afectivas, lo que replanteará el diagnóstico.

  

La paciente presenta cuadros confusionales, combinado con cuadros alucinósicos-delirantes, que se manifiestan por más de un mes. Entre los síntomas negativos, presenta abulia. Entre los positivos, presenta las alucinaciones auditivas y las ideas delirantes.

La elevada angustia que la paciente presenta y la buena respuesta a los medicamentos: antipsicóticos (Haloperidol) ansiolítico (Bromazepam) y antidepresivo (Amitriptilina) puede ser un indicativo de Esquizofrenia tipo Paranoide.

Debemos indagar en cuanto a:

-Su comportamiento (si es agresivo o exagerado), o si presenta anhedonía.

-Su apariencia (vestimenta, higiene)

-Si existen alteraciones psicomotoras, esto es importante para descartar el tipo Catatónico.

-Si presenta alteraciones del ritmo del lenguaje (taquifemia, verborrea).

-Las alteraciones afectivas que puede estar presentado. Indagar si ha presentado ambivalencia o embotamiento afectivo.

-Existe despersonalización o desrealización?

Es importante indagar en los antecedentes familiares que la paciente presenta: Madre con posibles cuadros depresivos (debemos conocer de que padece la madre) y padre alcohólico. En muchos casos esto puede hacernos pensar que puede estarse tratando de un trastorno depresivo con síntomas psicóticos.

Quieres saber más:

-Esquizofrenia: Bases Genéticas y Biológicas
-Esquizofrenia: Tratamiento

Esquizofrenia. Bases Genéticas y Biológicas

Bases Genéticas

La evidencia del componente genético en la esquizofrenia, tiene su apoyo en pruebas científicas que confirman por un lado, la existencia de agregación familiar, y por el otro, la contribución relativa de los genes proporcionada por los estudios de concordancia en gemelos y un factor ambiental como lo son las alteraciones psicológicas de los padres adoptivos que no los proporcionan los estudios de adopción.

La teoría del análisis de ligamiento y la del análisis de asociación han permitido identificar variedad de genes causantes de enfermedades genéticas mendelianas y otros de susceptibilidad para enfermedades más complejas. Aún así los resultados no son concluyentes y no se ha podido identificar mutación causante de la esquizofrenia a través de estos estudios.

Se han descubierto mecanismos genéticos antiguamente desconocidos que pueden operar en la esquizofrenia como son la anticipación, la expansión de tripletes repetidos, la impronta y las mutaciones en el ADN mitocondrial.

Aún y los importantes estudios realizados para la búsqueda de los genes de la esquizofrenia, no existe aún identificación de los mismos, probablemente por la complejidad de la enfermedad. Los investigadores actualmente se replantean las estrategias y métodos de trabajo en la búsqueda de estos genes. Un ejemplo de ello son los marcadores genéticos SNPs o la farmacogenómica, técnicas que pueden ayudar a una aproximación.

Bases Biológicas

A lo largo del tiempo la esquizofrenia ha sido considerada de diferentes maneras, como un trastorno cerebral, como causante de factores estresantes psicosociales o simplemente como respuesta al mundo enfermo. Hoy en día se la considera un trastorno en el desarrollo inicial cerebral con factores de riesgo genéticos y ambientales, de los cuales aún se desconoce su nivel de interacción.

Aún y que los resultados no son concluyentes, se han detectado genes de susceptibilidad de los cromosomas. Con respecto a los factores de riesgo ambientales, algunas investigaciones sugieren que las alteraciones cerebrales son debidas a trastornos precoces del neurodesarrollo, como complicaciones obstétricas, padecimiento de influenza por parte de la madre durante el embarazo, o estrés intenso durante este período. Sin embargo, actualmente los estudios están dirigidos al efecto patogénico de los factores psicosociales como los acontecimientos estresantes y la expresividad emocional y su interacción con la vulnerabilidad de la enfermedad.

Los estudios sugieren una alteración del neurodesarrollo que como dijimos anteriormente, interactúan con los factores estresantes psicosociales.

Existen diferentes técnicas neurofisiológicas que permiten evaluar el funcionamiento del cerebro humano, siendo los PE los más útiles en la búsqueda de alteraciones del funcionamiento cerebral de la esquizofrenia.

Con respecto a las técnicas de neuroimagen empleadas para el estudio de la estructura cerebral, la tomografía axial es la más difundida. Aún y cuando cada técnica ha detectado anomalías o cambios según su área de estudio, los datos que aportan siguen siendo aún inespecíficos.

Se sigue en la búsqueda de la explicación más clara acerca del comportamiento de los neurotransmisores en las psicosis. 

Quieres saber más:

-Esquizofrenia: Diagnóstico
-Esquizofrenia: Tratamiento

Evaluación de las habilidades sociales

Para empezar hablando de la evaluación de las habilidades sociales, debemos empezar por conocer que las habilidades sociales son todas aquellas conductas que manifiesta una persona cuando interactúa con su medio, en donde intervienen la emoción, los deseos, las actitudes y las opiniones, entre muchas otras.

El saber expresar nuestras emociones, la capacidad de emitir juicios, hacer planteamientos, iniciar y mantener conversaciones, defender nuestra posición, y hasta saber sonreír son algunas de las habilidades que todos necesitamos para lograr una adaptación social que se traducirá en bienestar y autoestima.

Desde pequeños, gracias al modelado y la instrucción, somos capaces de aprender estas conductas y habilidades que nos permitirán un adecuado funcionamiento interpersonal. Sin embargo, factores como el nivel socio-económico, pertenencia a determinados grupos o valores y comportamientos propios de cada familia, influirán determinantemente en este aprendizaje. Por lo que hoy las habilidades sociales constituyen un procedimiento de intervención, por medio del entrenamiento de técnicas conductuales y cognitivas con el fin de que el individuo adquiera conductas que no ha adquirido, o conductas que posee pero que son inadecuadas.

La evaluación de las habilidades sociales está enfocada en identificar las dificultades existentes o la ausencia de alguna habilidad, para así poder planificar los programas de entrenamiento. La evaluación requiere de mucha exactitud a fin de identificar factores externos que puedan estar influyendo en la manifestación o no de ciertas conductas, como por ejemplo la motivación. Así mismo es indispensable identificar aquellas habilidades sociales que se manifiestan de manera eficaz y utilizarlas para el reforzamiento de otras.

A la hora de evaluar las habilidades sociales, debemos tener en cuenta los componentes motores y conductuales y los cognitivos y los fisiológicos. De igual forma debemos tomar en cuenta las disponibilidad de recursos personales y materiales, los agentes implicados que son las fuentes de evaluación, las cualidades psicométricas y las áreas a evaluar.

La entrevista, la observación el autoinforme y el autorregistro son herramientas para la evaluación de los componentes conductuales (expresión de sentimientos y opiniones, pedir favores, iniciar conversaciones, disculparse, decir que no, defender los propios derechos, entre otras). Cada una ofrece sus ventajas y desventajas así como la complejidad en su aplicación. Con el fin de obtener resultados de la manera más precisa, en mi práctica profesional, yo tendería a utilizar dos o más herramientas que me ayudaran con la exactitud de los resultados.

Por su parte, la evaluación de los componentes cognitivos (pensamiento, percepción, conocimiento y procesamiento) también se valen de herramientas como la entrevista, cuestionarios, observación, autoobservación y autorregistro para identificar aquellas cogniciones que pueden interferir en la adquisición o manifestación de las conductas. Un ejemplo de ello, es la ansiedad, la cual puede inhibir las respuestas habilidosas en el sujeto. Otros ejemplos pueden ser las creencias irracionales, patrones de pensamiento distorsionado, o expectativa negativa. Para la evaluación de estos se han empleado dispositivos electrónicos con el fin de evaluar los pensamientos subyacentes a determinadas habilidades.

Los componentes afectivos evalúan los cambios fisiológicos que se producen en la persona como consecuencia de una actividad psicológica. Estos pueden ser la tasa cardíaca, la presión sanguínea, flujo sanguíneo, la tensión, relajación muscular, respuestas electrodermales y respiración. Para su evaluación, se utilizan instrumentos diseñados específicamente para ellos.

Al hablar de los agentes implicados, hablamos de aquellas personas significativas del entorno de la persona a evaluar, que pueden aportar una información útil para la evaluación. Debemos ser cuidados al discriminar la información que obtenemos por medio de ellos, ya que la subjetividad, la deseabilidad social o la falta de formación son factores que pueden interferir en el resultado veraz de nuestra evaluación. Entre los agentes podemos mencionar a los padres, familiares, amigos o compañeros y el profesorado. Con ellos podemos emplear los métodos del cuestionario, la entrevista, autoinformes. Muchos autores consideran al profesor como una fuente de información muy valiosa por el largo tiempo que pasa con el alumno. Por lo que con tan solo la observación puede aportar mucho a la evaluación.

En el contexto escolar, los procedimientos sociométricos son uno de los métodos más usados e idóneos. Su aplicación representa una forma de evaluación que es a la vez práctica y entretenida para los niños. Entre ellos están los sociogramas, la evaluación de los iguales y los registros de conducta.

Es importante también tener en cuenta las características psicoevolutivas, el nivel cultural, procedencia y nivel de estudio a la hora de ejecutar una evaluación de habilidades sociales.

El entrenamiento en habilidades sociales ha sido aplicado en ámbitos como el clínico, familiar, sanitario, empresarial, laboral y escolar, siendo de gran aporte en la actualidad para ayudar a superar problemas de aceptación social, necesidades educativas especiales, y problemas de tipo psiquiátrico.

Es importante tener en cuenta que para evitar subjetividades y ser lo más precisos posible a la hora de evaluar las habilidades sociales, debe existir por parte del profesional una formación específica en el área así como del uso correcto de los instrumentos que se desean emplear con este fin.

Las habilidad sociales no son más que todas aquellas herramientas que necesitamos para un desenvolvimiento y adaptación social efectivo, por lo que considero que es una práctica obligatoria el entrenamiento de estas conductas en los salones de clase así como la formación de los docentes y de todo aquel profesional que considere su aplicación.

Debemos pensar que estos son los pequeños pasos que debemos dar como profesionales y como sociedad en la búsqueda por erradicar las manifestaciones de violencia que vemos últimamente con mayor frecuencia. Si somos capaces de cambiar las mentalidades de estas nuevas generaciones y construir personas de bien, que sepan expresar sentimientos de amor hacia los demás, que sepan aceptar las críticas y crecer con ellas, que sean capaces de decir NO, que prefieran el conocimiento a la ignorancia, que sepan admitir sus errores y que entonces busquen propagar la paz, entonces podremos decir que hemos dado grandes pasos como personas y como profesionales de la educación.

Trastornos de la conducta alimentaria (TCA)

En la etiopatogenia de los TCA confluyen factores socioculturales, como lo es, el desarrollo progresivo de un modelo idealizado de mujer delgada, factores psicológicos en los que se destacan los antecedentes de trastornos afectivos familiares y personales, así como antecedentes de experiencias infantiles difíciles y/o abuso sexual. Y los factores genéticos, siendo estos de menor relevancia en la etiología de la Bulimia nerviosa que en la Anorexia.

Con relación a los factores biológicos, en la anorexia nerviosa hay una disminución del metabolito de la serotonina mientras que en la bulimia nerviosa el patrón de ingesta parece estar determinado por una hipofunción serotoninérgica y una hiperactividad noradrenérgica.  

La Anorexia Nerviosa es la pérdida de peso voluntaria sin psicopatología previa valorable y sin sobrepeso acusado. Entre los síntomas están: las ideas sobrevaloradas de sobrepeso, trastornos fisiológicos como la alteración de la función endocrinológica y trastornos nutricionales, hiperactividad, amenorrea, humor depresivo, irritabilidad, aislamiento, ansiedad e inquietud. Así mismo son características frecuentes de personas con AN la rigidez, hiperresponsabilidad y dependencia entre otras.

Entre las complicaciones médicas están: la amenorrea, la osteoporosis, dolor abdominal, estreñimiento, bradicardia, hipopotasemia, anemia, leucopenia, taquiarritmias y complicaciones renales, entre otras. La mayoría de estas son totalmente reversibles con la recuperación ponderal.

El tratamiento debe estar enfocado básicamente en el mantenimiento del peso ideal, desaparición de las alteraciones psicopatológicas del trastorno, normalización de la función menstrual y tratamiento de los efectos residuales de las complicaciones médicas producto del trastorno. Es recomendable el tratamiento psicoterapéutico cognitivo-conductual. Se desaconseja la psicoterapia de orientación dinámica. En casos de depresión previa al TCA, o persistente luego de su resolución, debe utilizarse farmacoterapia antidepresiva. Tanto la fluoxetina, sertralina y paroxetina han mostrado beneficios.

Por su parte, la BN es la “autoevaluación exageradamente influida por el peso y la silueta corporales”, siendo el factor diferencial con la AN el peso, que en el caso de la BN suele mantenerse dentro de los rangos normales. Aunque la desnutrición es menos severa que en la AN, se mantiene la forma purgativa por medio del vómito principalmente como método compensatorio.

Entre las complicaciones médicas podemos mencionar la hipertrofia de las glándulas salivales, erosiones del esmalte dental, esofagitis, diarreas acuosas o estreñimiento debido al abuso de laxantes, amenorrea, y osteoporosis entre otras.

Al igual que en la AN, el tratamiento de la BN se basa en la restauración del patrón alimentario normal, corrección de los patrones cognitivos que mantienen el trastorno, tratamiento de las posibles complicaciones médicas y/o comorbilidad psiquiátrica. Como tratamiento psicológico son efectivos para este caso la terapia cognitivo-conductual, de orientación dinámica y modificación conductual. Si existe la presencia de un trastorno afectivo, el uso de antidepresivos contribuye a la mejora, la fluoxetina, paroxetina y fluvoxamina han mostrado sus beneficios.

Es importante recalcar que el tratamiento combinado no siempre es el más efectivo. Una adecuada psicoterapia puede ser más eficaz como único tratamiento.

Quieres saber más:

-Trastorno por Abuso de Sustancias